Приложение N 1
к Положению о порядке рассмотрения
вопросов гражданства экстерриториального*
государства Княжество Черкессия
от 17 декабря 2020 г.
№ 07/DI-2020
Место для
фотографии
_____________________________
(регистрационный номер)
_______________________
(дата подачи завления)
Паспортное Управление Его Высочества
Министерства внутренних дел
Экстерриториального* государства
Княжество Черкесcия
от _____________________________________________________(Имя Отчество (при наличии) Фамилия заявителя)
________________________________________,(дата рождения заявителя)
заявление.
Прошу принять меня в гражданство экстерриториального* государства Княжество Черкессия на основании Конституции экстерриториального* государства Княжество Черкессия и в соответствии с п. 2 ст. 4 Главы I Закона о гражданстве экстерриториального* государства Княжество Черкессия:
- Полное Имя Отчество (при наличии) Фамилия _______________________________________
- Число, месяц, год и место рождения_________________________________________________
- Пол (мужской/женский)___________________________________________________________
- Гражданство какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели прежде)________________________________________________________________________ (Копию (скан, фото) свидетельства о получении гражданства приложить!)
- Национальность_________________________________________________________________
- Образование и квалификация по профессии, специальности или направлению подготовки (наименование и реквизиты документа об образовании и(или) о квалификации, наименование образовательной организации, выдавший соответствующий документ, ее местонахождение)________________________________________________________________ (Копию (скан, фото) диплома об образовании по профессии/специальности приложить!)
- Ученая степень, ученое звание (при наличии, номер диплома, дата и место выдачи)_________________________________________________________________________
- Семейное положение (женат(холост)/замужем(незамужняя)/разведен(а), номер свидетельства о браке/разводе, дата и место выдачи)_______________________________________________ (Копию (скан, фото) свидетельства о браке/расторжении брака приложить!)
- Близкие родственники (муж/жена, родители, дети, братья, сестры)
(Копии (скан, фото) свидетельства о рождении детей приложить!)
степень родства Имя, Отчество(при наличии, Фамилия год и место рождения гражданство страна проживания место работы, учебы - Трудовая деятельность за последние пять лет, включая учебу в образовательных организациях, военную службу, должность/звание, страна места работы/учебы/службы)________________________________________________________________________
- Источник средств к существованию (вид дохода, величина дохода)_______________________
- Вид(виды) экономической деятельности в соответствии с Международным классификатором экономической деятельности (вид экономической деятельности, наименование организации)____________________________________________________________________
- Каким языком(языками) владеете___________________________________________________
- Адрес фактического проживания (индекс, страна, город, населенный пункт, улица/переулок/проспект, дом, квартира), номер телефона_______________________________________________________________________ (Копия справки с места жительства приложить!)
- Группа крови________________ (Выписку из медицинской карты с группой крови приложить!)
- Электронная почта_______________________________________________________________
- Состоите (состояли) ли на военной службе, на службе в органах безопасности или в правоохранительных органах иностранного государства (если да, то указать где, в какой период, последнюю должность, звание, чин)__________________________________________
- Привлекались ли к уголовной ответсвенности (если да, то указать, где, когда, по каким статьям уголовного законодательства соответствующего государства)____________________
- Документ, удостоверяющий личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан; при отсутствии документа в связи с изъятием или утратой указать, кем и когда был изъят или где и когда был утерян)________________________________________________________________________ (Копию документа, удостоверяющего личность (основные страницы) приложить!)
- (Цифровое фото приложить!) (размером 34 сантиметра)
Вместе с заявлением представляю следующие копии документов: ___________________________________________________________________________________
Подпись заявителя______________________
В случае приема меня в гражданство экстерриториального* государства Княжество Черкессия обязуюсь следовать общенациональному Кодексу этикетных и моральных принципов - Хабзэ, своду неписанных правовых норм, правил поведения, нравственных положений, определяющих необходимые позитивные качества личности в черкесском обществе. Обязуюсь придерживаться культурно-духовных ценностей Княжества Черкессия и готов исполнять положения Конституции экстерриториального* государства Княжество Черкессия.
Подпись заявителя______________________
Я предупрежден(а), что в соответствии со статьей 13 Главы II Закона о гражданстве от 17 декабря 2020 года решение о приеме меня в гражданство экстерриториального* государства Княжество Черкессия подлежит отмене в случае, если такое решение принято на основании подложных документов или заведомо ложных сведений.
Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в заявлении.
Подлинность предоставленных документов и достоверность изложенных данных подтверждаю.
Дата подачи заявления___________________ Подпись заявителя______________________